Nueva York impone multas por un total de $2,6 millones a cinco compañías de seguros por violarlas regulaciones estatales y la ley de pago de tarifas de Medicaid
Las denegaciones ilegales por parte de los planes de salud de atención administrada planteanbarreras innecesarias para los neoyorquinos que buscan atención de salud conductual
La gobernadora Kathy Hochul anunció hoy más de $2,6 millones en sanciones contra cinco planes de salud de atención administrada de Medicaid luego de un examen exhaustivo de sus reembolsos de reclamaciones de servicios de salud conductual. El Estado de Nueva York impuso estas multas despuésde que las aseguradoras negaron repetida e inapropiadamente las reclamaciones o no pagaron losservicios especializados de salud conductual a las tarifas exigidas por la ley.
"Ningún neoyorquino debería enfrentar barreras innecesarias para recibir atención de salud mental, especialmente si su compañía de seguros no cumple con su obligación legal de cubrir estos serviciosesenciales", dijo la gobernadora Hochul. "Mi administración está comprometida a responsabilizar a las compañías de seguros para garantizar que los neoyorquinos puedan acceder a la atención crítica de salud mental y conductual que necesitan".
Las multas dieron lugar a los resultados de la encuesta centrada en el plan de salud para denegacionesde reclamaciones de salud conductual, un informe compilado por la Oficina de Salud Mental. Las denegaciones fueron con mayor frecuencia para la atención brindada por Assertive Community Treatment; Servicios personalizados orientados a la recuperación; Programa Integral de EmergenciaPsiquiátrica, hospitalización parcial; y servicios comunitarios y domiciliarios de salud conductual para adultos.
Las empresas sancionadas incluyen:
- Affinity Health Plan, Inc., que recibió una multa de $349,500 por no brindar una supervisiónadecuada de la función de administración delegada y no reembolsar a los proveedores las tarifas requeridas.
- Amida Care, Inc., que recibió una multa de $232,000 por negar inapropiadamente reclamosde salud conductual y no cumplir con los requisitos de pago puntual.
- EmblemHealth, que recibió una multa de $422,000 por no corregir denegaciones de reclamos inapropiados y no pagar los reclamos a las tarifas mínimas requeridas.
- MetroPlus HealthPlan, Inc., que recibió una multa de $584,000 por no pagar las reclamaciones a las tarifas mínimas requeridas; y no reembolsar a los proveedores las tarifas requeridas.
- MVP HealthPlan, Inc., que recibió una multa de $1 millón por no pagar las reclamaciones a las tarifas mínimas requeridas y no reembolsar a los proveedores a las tarifas requeridas.
La Oficina de Salud Mental monitorea las organizaciones de atención administrada de manera continua para garantizar que brinden adecuadamente servicios de salud conductual a sus miembros. Las encuestas enfocadas identifican problemas que pueden requerir monitoreo de cumplimiento y accionescorrectivas.
La agencia trabajó en asociación con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York para emitir la acción regulatoria. El Departamento de Salud tiene la autoridad legal para aplicar multas y hacer cumplirel programa Medicaid.
La Dra. Ann Sullivan, comisionada de la Oficina de Salud Mental, dijo: “Los planes de atenciónmédica administrados tienen la obligación legal de cubrir reclamos legítimos por servicios de saludconductual y reembolsar este tratamiento a las tarifas prescritas por la ley. Las empresas que siguendesobedeciendo estas regulaciones están imponiendo una barrera formidable que, en última instancia, desalienta a los neoyorquinos de obtener la atención de salud mental que necesitan. El estado de Nueva York está responsabilizando a las aseguradoras de Medicaid y aquellas aseguradoras que no cumplancon la ley enfrentarán sanciones significativas”.
El Dr. James McDonald, comisionado del Departamento de Salud, dijo: “El estado de Nueva York ha implementado una estrategia bajo la dirección de la gobernadora Hochul que responsabiliza a las compañías de seguros por no cubrir adecuadamente el tratamiento de salud conductual. Estassanciones demuestran un enfoque de múltiples agencias para superar los obstáculos que enfrentan losneoyorquinos para recibir los servicios de atención de salud mental que necesitan”.
Bajo el histórico plan de la gobernadora Hochul para mejorar la continuidad de la atención de saludmental en Nueva York, el estado ha adoptado varias medidas para garantizar que los neoyorquinosestén cubiertos por su seguro cuando accedan a atención de salud mental crítica. La legislaciónadoptada como parte del presupuesto estatal para el año fiscal 2024 prohíbe que los planes de seguroscomerciales nieguen la cobertura de servicios hospitalarios médicamente necesarios, incluidos losservicios de coordinación de atención que salvan vidas.
Ahora también se requiere que los planes comerciales adopten estándares de disponibilidad de citas y accesibilidad geográfica para los servicios de salud conductual, y que cubran todos los serviciosproporcionados por las clínicas de salud mental en las escuelas. Además, la gobernadora Hochul obtuvouna legislación que exige que los proveedores paguen al menos la tasa de reembolso de Medicaid por la atención brindada en estas clínicas.